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Inscription du professionnel de la santé

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Prénom: Veuillez mettre en majuscule la première lettre de votre prénom
Nom de famille: Veuillez mettre en majuscule la première lettre de votre nom de famille
Titre:
Désignation
Nom de la clinique:
Adresse: (ne peut être un cassier postale)
Ville:
Pays/Zone:
État/Province:

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Courriel:
Nom d'utilisateur:	Votre adresse courriel est votre nom d'utilisateur
Mot de passe:	ReqiuredMinimum number of characters not met.Exceeded maximum number of characters.The password doesn't meet the specified strength.
Le mot de passe doit contenir 8-16 caractères (au moins un numéro et une lettre en majuscule)
Confirmation du mot de passe:

Informations sur la carte de crédit (Visa, Mastercard : à des fins de validation de paiement par un tiers uniquement)


Numéro de carte de crédit:
Date d'expiration:
Prénom du détenteur:
Nom de famille du détenteur:
Numéro civique de facturation: (numéro enregistré au dossier à la banque)
Nom De Rue: (nom enregistré au dossier à la banque)
Ville de facturation:


Méthode de paiement

Carte de crédit autorisée
Lorsque vous choisissez une carte de crédit préautorisée, la carte enregistrée est débitée pour les produits FLUIDS iQ® et pour les services de laboratoire à l'arrivée des échantillons au laboratoire avant l'analyse. Une Visa ou Mastercard valide devra être enregistrée lors de la réception du premier échantillon pour analyse.
J'autorise FLUIDS iQ® Inc. de facturer ma carte de crédit pour les produits achetés et les services de laboratoires demandés.

Paiement par chèque (disponible pour les services de laboratoire uniquement, les produits doivent être achetés par carte de crédit)
En choisissant cette option, FLUIDS iQ® facturera pour les services de laboratoire lorsque les tests seront complétés, les rapports sont téléchargés au site de FLUIDS iQ® et un courriel de notification est envoyé au professionnel de la santé.
Veuillez me facturer les services de laboratoires demandés. J'accepte que FLUIDS iQ® Inc. se réserve le droit de facturer la carte de crédit au dossier si mon compte n'est pas à jour.

Communication

Langue de préférence (ex: factures, reçus d'achats)

Oui, je voudrais recevoir les infolettres électroniques et informations sur les produits de FLUIDS iQ®

Comment avez-vous entendu parler de FLUIDS iQ®?
Date d'obtention du diplôme du cours FDN (AAAA-MM-JJ) : Le prénom et le nom ci-dessus DOIVENT ÊTRE LES MÊMES que ceux du diplôme FDN.

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